Nạo hạch cổ là gì? Các bài nghiên cứu khoa học liên quan

Giới thiệu

Hạch lympho vùng cổ đóng vai trò then chốt trong hệ miễn dịch, giúp lọc bỏ tác nhân gây bệnh và tế bào bất thường từ dịch bạch huyết trước khi trở lại tuần hoàn máu. Các hạch này nằm thành từng nhóm dọc theo các mạch bạch huyết, tập trung quanh tĩnh mạch cảnh, cơ ức-đòn-chũm và trong khoang dưới cằm, dưới hàm, vùng chẩm, sau tai. Chúng không chỉ có chức năng bảo vệ mà còn là nơi tập hợp tế bào miễn dịch để khởi động phản ứng chống nhiễm trùng hoặc ung thư.

Khi ung thư ở vùng đầu cổ hoặc các cơ quan lân cận có nguy cơ lan qua đường bạch huyết, hạch lympho vùng cổ thường là nơi xuất hiện di căn đầu tiên. Do đó, việc loại bỏ hạch nhằm mục đích chẩn đoán hoặc điều trị trở thành một phần quan trọng trong phẫu thuật ung thư đầu cổ. Nạo hạch cổ vừa giúp loại bỏ tế bào ác tính, vừa cung cấp thông tin giải phẫu bệnh để xác định giai đoạn bệnh, từ đó định hướng chiến lược điều trị.

Phân tích mô học từ hạch nạo bỏ giúp xác định mức độ lan tràn của khối u, số lượng hạch dương tính, và các đặc điểm vi thể khác như xâm lấn bao hạch. Những thông tin này là yếu tố tiên lượng quan trọng, ảnh hưởng đến việc có chỉ định xạ trị hoặc hóa trị bổ trợ hay không.

1. Định nghĩa nạo hạch cổ

Nạo hạch cổ (neck dissection) là một thủ thuật phẫu thuật loại bỏ có chọn lọc hoặc toàn bộ nhóm hạch lympho ở vùng cổ cùng với mô liên kết, mạch máu và dây thần kinh liên quan tùy theo mức độ cần thiết. Thủ thuật này được chỉ định trong điều trị ung thư đầu cổ khi có bằng chứng hoặc nguy cơ cao di căn hạch vùng cổ. Mục tiêu chính là kiểm soát bệnh tại chỗ và vùng, đồng thời giảm nguy cơ tái phát.

Nạo hạch cổ có thể được thực hiện đồng thời với phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát, hoặc như một thủ thuật riêng biệt nếu di căn hạch được phát hiện sau điều trị khối u chính. Quyết định thực hiện dựa trên kết quả khám lâm sàng, hình ảnh học (CT, MRI, PET-CT) và đánh giá nguy cơ di căn theo loại ung thư.

Theo Johns Hopkins Medicine và Cleveland Clinic, nạo hạch cổ là tiêu chuẩn vàng trong xử trí hạch cổ có di căn ở ung thư vùng đầu cổ, đồng thời là thủ thuật có nhiều biến thể kỹ thuật nhằm cân bằng hiệu quả điều trị và bảo tồn chức năng.

2. Mục đích và chỉ định

Mục đích chính của nạo hạch cổ là loại bỏ mô hạch chứa tế bào ung thư hoặc có nguy cơ cao chứa tế bào ung thư, giúp ngăn chặn sự lan rộng qua hệ bạch huyết. Ngoài ra, nó cung cấp mẫu mô để phân tích mô bệnh học, xác định giai đoạn N trong hệ thống TNM, từ đó quyết định kế hoạch điều trị toàn diện. Nạo hạch cổ còn giúp cải thiện tiên lượng sống sót và chất lượng sống ở bệnh nhân được chọn lọc đúng chỉ định.

Các chỉ định phổ biến bao gồm:

• Ung thư khoang miệng, hầu họng, thanh quản có di căn hạch hoặc nguy cơ cao.
• Ung thư tuyến giáp di căn hạch cổ.
• Ung thư da vùng đầu cổ di căn hạch.
• Hạch cổ di căn từ nguồn gốc chưa xác định.

Trong một số trường hợp, nạo hạch cổ mang tính dự phòng khi hình ảnh học không phát hiện di căn nhưng nguy cơ di căn ẩn cao, ví dụ ung thư lưỡi giai đoạn sớm nhưng xâm nhập sâu.

3. Phân loại các loại nạo hạch cổ

Các loại nạo hạch cổ được phân loại dựa trên phạm vi hạch bị loại bỏ và cấu trúc giải phẫu được bảo tồn hay không. Hệ thống phân loại này do Hiệp hội Phẫu thuật Đầu cổ Mỹ (AHNS) và các tổ chức y khoa quốc tế ban hành, nhằm tiêu chuẩn hóa cách mô tả thủ thuật.

• Radical Neck Dissection (RND): Loại bỏ tất cả hạch từ mức I đến V, kèm cơ ức-đòn-chũm, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ.
• Modified Radical Neck Dissection (MRND): Loại bỏ hạch I–V nhưng bảo tồn một hoặc nhiều cấu trúc kể trên.
• Select Neck Dissection (SND): Loại bỏ một số mức hạch nhất định, bảo tồn nhiều cấu trúc giải phẫu, áp dụng khi di căn khu trú.
• Extended Neck Dissection: Loại bỏ thêm cấu trúc hoặc vùng hạch không thuộc RND chuẩn, khi di căn vượt phạm vi thông thường.

Bảng so sánh các loại nạo hạch cổ:

Loại	Phạm vi hạch	Bảo tồn cấu trúc chính
RND	I–V	Không
MRND	I–V	Có (một hoặc nhiều cấu trúc)
SND	Chọn lọc (ví dụ I–III)	Hầu hết
Extended	I–V + vùng khác	Có thể hoặc không

4. Giải phẫu liên quan và mức độ hạch

Hạch lympho vùng cổ được chia thành các mức (level) dựa trên vị trí giải phẫu để hướng dẫn phẫu thuật:

• Level I: Hạch dưới cằm (IA) và dưới hàm (IB).
• Level II: Hạch cảnh trên, từ nền sọ đến xương móng.
• Level III: Hạch cảnh giữa, từ xương móng đến bờ dưới sụn nhẫn.
• Level IV: Hạch cảnh dưới, từ sụn nhẫn đến xương đòn.
• Level V: Hạch tam giác sau cổ.
• Level VI: Hạch vùng trung tâm cổ (trước khí quản).
• Level VII: Hạch trung thất trên (dưới hõm ức).

Hiểu rõ giới hạn giải phẫu từng mức giúp phẫu thuật viên xác định phạm vi mổ phù hợp, tối ưu hóa khả năng loại bỏ tổn thương và bảo tồn chức năng. Vị trí giải phẫu này được xác định bằng các mốc như xương hàm dưới, tĩnh mạch cảnh, cơ vai-gai và xương đòn.

Theo NCBI/StatPearls, phân chia mức hạch là bước nền tảng trong lập kế hoạch phẫu thuật nạo hạch cổ và giúp dự đoán mô hình di căn của từng loại ung thư vùng đầu cổ.

5. Quy trình thực hiện

Nạo hạch cổ được thực hiện trong phòng mổ với gây mê toàn thân để đảm bảo bệnh nhân không cảm thấy đau và cơ vùng cổ được thư giãn hoàn toàn. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, đầu hơi nghiêng sang phía đối diện với vùng mổ để bộc lộ tối đa cấu trúc giải phẫu. Da vùng cổ được sát khuẩn và trải khăn mổ vô khuẩn. Đường rạch da thường đi song song theo nếp cổ để vừa thuận lợi tiếp cận, vừa đảm bảo thẩm mỹ sau mổ.

Sau khi rạch da, phẫu thuật viên bóc tách mô dưới da và lớp cân nông để bộc lộ các cơ, mạch máu, và dây thần kinh. Các nhóm hạch được nhận diện theo phân mức (I–V hoặc mở rộng) và loại bỏ kèm mô liên kết xung quanh. Trong quá trình bóc tách, các cấu trúc quan trọng như dây thần kinh phụ, tĩnh mạch cảnh trong, và cơ ức-đòn-chũm có thể được bảo tồn nếu không bị xâm lấn. Mẫu mô hạch được gửi ngay tới phòng giải phẫu bệnh để xác định tình trạng di căn.

Phẫu thuật kết thúc với việc kiểm soát chảy máu kỹ lưỡng, đặt dẫn lưu nếu cần để tránh tụ dịch hoặc máu sau mổ. Vết mổ được khâu thẩm mỹ theo từng lớp. Bệnh nhân được theo dõi tại phòng hồi tỉnh cho đến khi tỉnh táo hoàn toàn và các chỉ số sinh tồn ổn định.

6. Biến chứng và chăm sóc sau phẫu thuật

Các biến chứng có thể gặp bao gồm tổn thương dây thần kinh (dẫn tới yếu vai do tổn thương dây thần kinh phụ), tổn thương tĩnh mạch hoặc động mạch lớn, tụ máu, tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ, và phù bạch mạch. Mức độ nghiêm trọng của biến chứng phụ thuộc vào loại nạo hạch, phạm vi mô bị cắt bỏ và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân.

Chăm sóc sau mổ bao gồm quản lý đau bằng thuốc giảm đau, theo dõi dẫn lưu và thay băng vết mổ hằng ngày. Bệnh nhân cần tập vận động vai cổ sớm dưới sự hướng dẫn của chuyên viên vật lý trị liệu để tránh hạn chế vận động lâu dài. Dinh dưỡng đầy đủ giàu protein và vitamin giúp hỗ trợ quá trình liền sẹo.

Nguy cơ phù bạch mạch được giảm thiểu nhờ kỹ thuật mổ bảo tồn tối đa mạch bạch huyết và hướng dẫn bệnh nhân các bài tập hỗ trợ lưu thông dịch bạch huyết sau mổ.

7. Ứng dụng lâm sàng

Nạo hạch cổ được áp dụng rộng rãi trong điều trị các ung thư vùng đầu cổ. Ở ung thư khoang miệng, tỉ lệ di căn hạch cổ ẩn có thể lên đến 20–30% ngay cả khi khám lâm sàng không phát hiện, do đó nạo hạch dự phòng (elective neck dissection) được khuyến cáo ở một số nhóm nguy cơ cao. Trong ung thư thanh quản hoặc hạ họng, quyết định nạo hạch dựa trên vị trí, kích thước khối u và kết quả chẩn đoán hình ảnh.

Đối với ung thư tuyến giáp, đặc biệt là thể nhú và thể nang, nạo hạch cổ vùng trung tâm (Level VI) hoặc hai bên được chỉ định khi có bằng chứng di căn trên siêu âm hoặc giải phẫu bệnh. Trong ung thư da vùng đầu cổ, đặc biệt là melanoma hoặc carcinoma tế bào vảy, nạo hạch cổ có thể đi kèm sinh thiết hạch gác (sentinel lymph node biopsy) để xác định mức độ lan tràn.

Phẫu thuật này cũng được chỉ định khi phát hiện hạch cổ di căn từ nguồn gốc chưa xác định (unknown primary cancer), vừa giúp chẩn đoán nguyên phát thông qua phân tích mô học, vừa kiểm soát bệnh tại vùng cổ.

8. Xu hướng và cải tiến trong kỹ thuật

Trong những năm gần đây, xu hướng phẫu thuật nạo hạch cổ là giảm thiểu sang chấn, bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu để duy trì chức năng và thẩm mỹ. Các kỹ thuật như nạo hạch chọn lọc (SND) hoặc sửa đổi (MRND) đã thay thế dần nạo hạch triệt để (RND) trong nhiều chỉ định. Điều này giúp giảm nguy cơ liệt vai, giảm biến dạng cổ và rút ngắn thời gian hồi phục.

Các công nghệ hỗ trợ như phẫu thuật nội soi, phẫu thuật robot (TORS) được nghiên cứu áp dụng cho nạo hạch cổ trong một số trường hợp, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ, nhằm giảm kích thước vết mổ và sẹo. Ngoài ra, sử dụng kỹ thuật huỳnh quang với chất đánh dấu (indocyanine green – ICG) hỗ trợ xác định chính xác đường dẫn bạch huyết và hạch gác trong lúc mổ, từ đó nâng cao tính chính xác và giảm bỏ sót.

Sự phối hợp đa mô thức giữa phẫu thuật, xạ trị và hóa trị cũng là xu hướng mới, với mục tiêu tối ưu hóa kiểm soát bệnh và bảo tồn chất lượng sống lâu dài cho bệnh nhân.

9. Làm rõ vai trò trong giai đoạn ung thư

Trong hệ thống phân loại TNM, nạo hạch cổ đóng vai trò quan trọng để xác định giai đoạn N – mức độ di căn hạch vùng. Số lượng hạch dương tính, kích thước, vị trí và sự hiện diện của xâm lấn ngoài bao hạch đều là yếu tố tiên lượng. Những dữ liệu này giúp bác sĩ quyết định điều trị bổ trợ như xạ trị hoặc hóa trị sau mổ, đồng thời dự đoán khả năng sống sót lâu dài.

Ví dụ, trong ung thư khoang miệng, bệnh nhân có từ hai hạch dương tính trở lên hoặc có xâm lấn ngoài bao hạch thường được khuyến cáo xạ trị bổ trợ. Trong ung thư tuyến giáp, sự lan tràn ra ngoài bao hạch có thể thay đổi kế hoạch điều trị từ chỉ xạ trị iốt phóng xạ sang kết hợp thêm xạ trị ngoài.

Nạo hạch cổ không chỉ là thủ thuật điều trị mà còn là phương tiện chẩn đoán giai đoạn chính xác nhất, vượt trội so với các phương tiện hình ảnh ở nhiều trường hợp.

Kết luận

Nạo hạch cổ là một thủ thuật phẫu thuật quan trọng trong điều trị ung thư vùng đầu cổ, giúp kiểm soát bệnh tại chỗ, cung cấp thông tin giải phẫu bệnh cho việc chẩn đoán giai đoạn và định hướng điều trị bổ trợ. Kỹ thuật hiện đại hướng tới bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và giảm biến chứng, đồng thời vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị ung thư. Việc chỉ định và lựa chọn kỹ thuật phù hợp cần dựa trên đặc điểm bệnh, nguy cơ di căn và tình trạng tổng quát của bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

• Cleveland Clinic – Neck Dissection procedure details. https://my.clevelandclinic.org/health/procedures/neck-dissection.
• Johns Hopkins Medicine – What is neck dissection? https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/neck-dissection.
• Cancer Canada – Neck dissection overview and clinical indications. https://www.cancer.ca/en/treatments/tests-and-procedures/neck-dissection.
• NCBI/StatPearls – Neck Lymph Node Dissection (Surgical Oncology). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536998/.